Información personal

Género *

Masculino

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Género no indicado

Fecha de nacimiento *

Correo electrónico *

Acepto los términos y condiciones proporcionados por la empresa. Al proporcionar mi número de teléfono, acepto recibir mensajes de texto de la empresa

Información médica

Nombre del médico de atención primaria

Número de teléfono del médico

Mi farmacia preferida es: (Nombre, dirección/código postal)

¿Tiene algún diagnóstico médico pasado o actual? (por ejemplo, insuficiencia renal) *

Sí

En caso afirmativo, enumere sus diagnósticos médicos (por ejemplo: diabetes, hipertensión, problemas de tiroides, artritis reumatoide, epilepsia, problemas renales, etc.)

¿Tiene usted alguna operación o procedimiento quirúrgico previo? *

Sí

En caso afirmativo, enumere sus procedimientos quirúrgicos (por ejemplo: cirugías estéticas, cesáreas, artroscopia de rodilla, reparación de hernia, laminectomía, discectomía).

¿Tiene alguna alergia a algún medicamento o fármaco? (por ejemplo, yodo, esteroides) *

Sí

¿Eres alérgico al pescado congelado? *

Sí

Enumere los medicamentos a los que es alérgico:

¿Qué medicamentos está tomando actualmente para el dolor? (por ejemplo, Tylenol, Advil, naproxeno, ciclobenzaprina, aspirina) **incluya la dosis y cuántas veces al día

¿Qué medicamentos está tomando actualmente para algún otro diagnóstico médico? (por ejemplo, amlodipino, memantina, metformina, levotiroxina, amitriptilina) **incluya la dosis y cuántas veces al día

Motivo de la visita: *

Fecha de inicio del dolor: *

Ubicación del dolor: (cuello, espalda superior, media, inferior, pierna/brazo derecho/izquierdo, hombro, mano, etc.) *

Incidente incitador: *

Otro incidente incitador:

¿Se ha realizado alguna prueba de imagen desde el inicio del dolor? *

Nombre del centro donde se realizó la toma de imágenes:

¿Qué médicos ha visitado anteriormente en relación con el dolor actual?

Otros médicos vistos previamente en relación con el dolor actual:

Medicamentos para el dolor que se probaron y fracasaron anteriormente: por ejemplo, inyecciones de esteroides epidurales, bloqueos nerviosos, inyecciones articulares) *

Contacto de Emergencia

Relación con el paciente *

Estado de empleo *

Si está empleado

Tiempo parcial

Tiempo completo

Empleador paciente *

Ocupación del paciente *

Si está empleado, ¿ha tenido que modificar sus actividades laborales debido al dolor? *

Sí

Si está empleado, ¿ha tenido que modificar su horario de trabajo debido al dolor? *

Sí

Estado civil *

Soltero

Casado

Otro

Estado de vida *

Con familia

Solo

Con compañero de cuarto

Sin hogar

Hábitos de fumar *

Nunca

Ocasional

Regular

Consumo de alcohol *

Nunca

Occasional

Regular

Consumo de drogas recreativas (por ejemplo, marihuana) *

Nunca

Occasional

Regular

Si corresponde, enumere las drogas recreativas *

¿Es alérgico al látex? Es importante saberlo porque usaremos guantes de látex. *

Sí

Nivel más alto de educación completado: *

Título obtenido, en su caso:

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